Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
8-388-22-49041

649002 г.Горно-Алтайск, ул. Шоссейная, д.25

Версия для слабовидящих

БУЗ РА «Психиатрическая больница»

Типовой договор на оказание медицинских услуг с физическим лицом

Договор №__________

на предоставление платных медицинских услуг БУЗ РА «Психиатрическая больница» с физическими лицами

 

г. Горно-Алтайск                                                                                                                                              «___»_________________  20___ г.

 

          Бюджетное учреждение здравоохранения Республики Алтай «Психиатрическая больница»  (Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, серия 04 № 000375955 от 09 апреля 2012 года, выданный МИФНС № 5 по Республике Алтай), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Карповой Ирины Ивановны, действующей на основании Устава,  лицензия на осуществление медицинской деятельности  № ЛО-04-01-000378 от 15.02.2017г., выданный Министерством здравоохранения Республики Алтай (адрес места нахождения: 649000, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, пр. Коммунистический, д. 54; тел.: 8 (38822) 2-44-92) с одной стороны, и _____________________________________________________________________________________________________ именуемый(-ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, именуемые вместе и по отдельности «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.        Предмет договора

                1.1. Перечень предоставляемых медицинских услуг перечислен в Приложении № 1 и Приложении № 2 лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-04 № ЛО-04-01-000378 от 15.02.2017г.

1.2. По настоящему договору Исполнитель оказывает Пациенту следующие медицинские услуги:

______________________________________________________________________________________________________________________________

(далее по тексту – медицинские услуги) в соответствии с Прейскурантом цен на платные медицинские услуги (далее – Прейскурант), утвержденным в установленном порядке, а Пациент обязуется оплатить оказанные услуги.

1.3. Пациент подтверждает, что на момент подписания настоящего договора Исполнитель уведомил его о том, что:

- медицинские услуги, указанные в п. 1.2, не входят в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также в Территориальную программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, действующей на территории Республики Алтай в соответствующем году;

                - медицинские услуги оказываются Исполнителем в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.10.2012 года № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

- несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

Подписав настоящий договор, Пациент добровольно согласился на оказание ему указанных услуг на платной основе.

1.4. Срок оказания медицинских услуг с «____» _________________201___ г. по «___» ________________201___г.

В случае изменения срока оказания медицинских услуг, стороны подписывают дополнительное соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора.

1.5. Место оказания услуг – БУЗ РА «Психиатрическая больница», г. Горно-Алтайск, ул. Шоссейная, д. 25.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1. Оказать Пациенту платные медицинские услуги в полном объеме, надлежащим образом, в соответствии с законодательными актами Российской Федерации в области здравоохранения и охраны здоровья граждан.

2.1.2. Оказывать медицинские услуги качественно, с использованием современных методов диагностики и лечения, в полном объеме в соответствии с настоящим договором после внесения Пациентом денежных средств в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора, и предоставления документов, подтверждающих оплату. 

2.1.3. Обеспечить участие квалифицированного медицинского персонала для предоставления медицинских услуг по настоящему договору.

2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию, в установленном действующим законодательством порядке.

2.1.5. Вести учет видов, объемов, стоимости, оказанных Пациенту медицинских услуг, а также денежных средств, поступивших от Пациента.

2.1.6. Немедленно извещать Пациента о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему договору, либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора. Дополнительные медицинские услуги, при необходимости их оказания, предоставляются: в случае оказания Пациенту стационарной помощи – на основании дополнительного соглашения к настоящему договору, в иных случаях – на основании отдельно заключаемого договора.

2.2. Пациент обязуется:

2.2.1. Оплачивать стоимость медицинских услуг, указанных в п. 1.2, до начала ее оказания согласно утвержденному Прейскуранту и в порядке, определенном разделом 3 настоящего договора.

2.2.2. Предоставить врачу данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии своего здоровья, в т.ч. об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, кото­рые могут повлиять на ход лечения.

2.2.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по настоящему договору.

2.2.4. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации специалистов, оказывающих медицинские услуги, соблюдать Правила внутреннего распорядка Исполнителя, лечебно-охранительный режим, правила техники безопасности и пожарной безопасности.

3. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов

3.1. Стоимость платных медицинских услуг, оказываемых Пациенту, определяется в соответствии с действующим Прейскурантом цен, утвержденным приказом БУЗ РА «Психиатрическая больница», и составляет ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________(руб.).             

На основании ст. 149 НК РФ, настоящие услуги НДС не облагается.

Стоимость медицинских услуг по настоящему договору определяется по Прейскуранту цен платных медицинских услуг, действующему на момент заключения настоящего договора, и остается неизменной в течение срока действия настоящего договора.

В случае заключения дополнительного соглашения или отдельного договора на предоставление дополнительных медицинских услуг согласно п. 2.1.6 договора их стоимость определяется по Прейскуранту цен на платные медицинские услуги, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.

3.2. Расчеты между сторонами осуществляются в российских рублях через кассу Исполнителя, либо в безналичном виде, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя, указанный в настоящем договоре.

3.3. Оплата медицинских услуг осуществляется Пациентом лично (либо иным лицом – супругом, отцом, матерью, сыном, дочерью, усыновителем, попечителем; лицом, действующим по доверенности, иным лицом, заинтересованным в оказании медицинских услуг Пациенту) в полном объеме в течение двух дней с момента подписания настоящего договора.

3.4. В случае, если по каким-либо причинам, не зависящим от Исполнителя и Пациента, объем оказываемых Пациенту медицинских услуг, предусмотренный настоящим договором, сократится либо оказание медицинских услуг в рамках настоящего договора на каком-либо этапе лечения окажется невозможным, стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Пациента удерживается сумма за фактически понесенные Исполнителем расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за медицинские услуги, возвращается   Пациенту  (либо иному лицу, указанному в п. 3.3 договора) наличными, либо на указанный  в заявлении счет, открытый в банке (кредитной организации) в течение 10 календарных дней. 

3.5. В случае отказа Пациента от продолжения обследования или лечения путем подачи письменного заявления на имя главного врача Исполнителя в любое время, согласно п. 6.2.2. договора, стороны подписывают соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего договора, при этом с Пациента удерживается сумма за фактически понесенные Исполнителем расходы. Остаток суммы в рублях, внесенной за медицинские услуги, возвращается   Пациенту (либо иному лицу, указанному в п. 3.3 договора) наличными, либо на указанный в заявлении счет, открытый в банке (кредитной организации) в течение 10 календарных дней. 

4. Ответственность сторон

4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору, стороны несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. Исполнитель не несет ответственности за оказание медицинских услуг в неполном, либо в меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим договором, в случаях предоставления Пациентом неполной информации о своем здоровье в соответствии с п. 2.2.2, либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 2.2.4.

4.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы или других форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки, принятие компетентными органами решений и т.п.), препятствующие выполнению обязательств по настоящему договору. 

5.  Конфиденциальность

5.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего договора.

6. Срок действия договора и условия прекращения договора

6.1. Настоящий договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует до исполнения сторонами своих обязательств, но не позднее «_____» _______________________201__ г.

6.2. Договор может быть прекращен до истечения срока выполнения сторонами своих обязательств:

6.2.1. по соглашению сторон, при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на условиях, предусмотренных п. 3.4. настоящего договора;

6.2.2. в одностороннем порядке Пациентом путем подачи письменного заявления на имя главного врача Исполнителя в любое время, при этом взаиморасчеты осуществляются в порядке и на условиях, предусмотренных п.3.5. настоящего договора.   

7. Прочие условия

7.1.Стороны обязуются решать все возникшие по настоящему договору споры путем переговоров представителей сторон. Все неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон. В случае, если настоящий Договор заключается, в том числе, с лицами, указанными в п. 3.3. то настоящий Договор заключается в трех экземплярах, имеющих равную юридическую силу по одному для каждой из сторон.

8. Адреса и реквизиты сторон

            « Исполнитель»:                                                                          

«Пациент»:

БУЗ РА «ПБ»

649002, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, ул. Шоссейная, д. 25  

тел./факс 8 (388-22) 4-90-44; 4-90-41

e-mail: rpb.gorny@mail.ru

ОГРН 1020400748510

ИНН/КПП 0411058769/041101001

р/сч. 40601810500001000001 ГРКЦ НБ РА

л/с 20776U63980 УФК по РА

БИК 048405001

Код дохода

00000000000000000130

 

 

Паспортные данные: серия_________№____________________, выданный _____________________________________________

______________________________________________________

Дата выдачи «_____» ________________ ______ года

Адрес проживания и телефон: ____________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

 

 

 «Исполнитель»                                                                                     «Пациент»

 

______________ /И.И. Карпова                                                           ___________________                    

    

            М.П.                                                           

 

 

 

 

 

 

 

Для пациентов, за платные медицинские услуги которых

оплату производят иные лица

С условиями договора ознакомлен (-на). Согласен (-на) принять на себя финансовые обязательства по данному договору – супруг(-а), отец, мать, сын, дочь, усыновитель, попечитель; лицо, действующее по доверенности; иное лицо, заинтересованное в оказании медицинских услуг Пациенту (нужное подчеркнуть).

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                 

(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес регистрации, телефон)

 

 

Подпись: ______________________                                                                     Дата: _________________________